Πολλαπλές αποτυχίες στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Ένα ευτυχώς σπάνιο πρόβλημα που χρήζει όμως ιδιαίτερης προσοχής

Γράφει ο
Μηνάς Μαστρομηνάς
Μαιευτήρας-Γυναικολόγος
Ειδικός στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή
Μονάδα ΥΓΕΙΑ IVF ΕΜΒΡΥΟΓΕΝΕΣΙΣ

Μετά από σχεδόν μισό αιώνα παρουσίας της Εξωσωματικής Γονιμοποίησης (IVF) στο οπλοστάσιο μας στη μάχη κατά της υπογονιμότητας η πρόοδος που έχει συντελεστεί είναι εντυπωσιακή. Από το 10% ποσοστό επιτυχίας στο τέλος της δεκαετίας το 1970, στο 50% σήμερα! Η όλη προσπάθεια διαρκούσε ένα μήνα όπου η ασθενής όφειλε να αφοσιωθεί στην θεραπεία της, ενώ σήμερα είναι μία απλή διαδικασία δύο εβδομάδων όπου η ασθενής συνεχίζει απρόσκοπτα την καθημερινότητα της.

Παρά την πρόοδο όμως που συντελέστηκε το παζλ της εξωσωματικής δεν έχει συμπληρωθεί!

Όπως πχ. ο γρίφος, πολύ οδυνηρός για ασθενείς και θεραπευτές,  που αφορά τις Πολλαπλές Αποτυχίες Εμφύτευσης (ΠΑΕ) εμβρύων στην Εξωσωματική Γονιμοποίηση. Ο όρος αναφέρεται σε ασθενείς κάτω των 40 ετών, στις οποίες έχουν γίνει τουλάχιστον τρεις εμβρυομεταφορές ή έχουν συνολικά τοποθετηθεί κατ΄ ελάχιστον  10 έμβρυα, καλής ποιότητας χωρίς επιτυχία.

Το ζευγάρι πριν την εξωσωματική υποβάλλεται σε όλο τον απαραίτητο έλεγχο εξατομικευμένα ώστε να αποκλεισθούν προβλήματα που θα μπορούσαν να επιδράσουν αρνητικά το αποτέλεσμα το οποίο κατά περίπτωση εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά των ασθενών (πχ ηλικία, συνοδά νοσήματα, χαρακτηριστικά σπέρματος κ.ο.κ) αλλά και εξωγενείς παράγοντες όπως γενική επίδοση του Κέντρου IVF, εμπειρία και εξοπλισμός Εργαστηρίου και επιστημονικού προσωπικού.

Η ΠΑΕ αφορά ένα μικρό ποσοστό ασθενών, κάτω του 10% αλλά είναι φυσικό να προκαλεί έντονα ψυχολογικά προβλήματα στους ασθενείς, τους οικείους τους αλλά και προβληματισμό και stress στην θεραπευτική ομάδα.

Προδιαθεσικοί παράγοντες ΠΑΕ

Γνωστοί προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, το κάπνισμα, το αλκοόλ και το stress.

Ασθενείς με παχυσαρκία (ΔΜΣ>30) έχουν χαμηλότερα ποσοστά εμφύτευσης εμβρύων στην IVF καθώς και αυξημένα ποσοστά αποβολών και επιπλοκών στην κύηση.

Το κάπνισμα για πάνω από 5 χρόνια σχετίζεται με μικρότερη παραγωγή ωαρίων και ποσοστό εμφύτευσης στους δε άνδρες επηρεάζει αρνητικά τις παραμέτρους του σπέρματος και τον δείκτη κατακερματισμένου DNA.

Το αλκοόλ κυρίως επηρεάζει την αρνητικά την φυσιολογική εξέλιξη της εγκυμοσύνης δεν φαίνεται ωστόσο να επιδρά στην εμφύτευση. Το ίδιο ισχύει και από το έμβρυο αυτό καθαυτό για την επίπτωση του stress στην ΙVF.

Τα αίτια μπορεί να προέρχονται από την μήτρα, από την ποιότητα ωαρίων/εμβρύων, από μειωμένη υποδεκτικότητα (φιλικότητα) του ενδομητρίου από την παρουσία συστηματικών νοσημάτων, από την τεχνική εμβρυομεταφοράς, από τον ανδρικό παράγοντα.

Η μήτρα πρέπει να ελεγχθεί με διαγνωστική υστεροσκόπηση και 3D υπερηχογράφημα για παρουσία συγγενών ανωμαλιών διάπλασης (διάφραγμα, μονόκερως) πολυπόδων, υπερπλασίας, ενδομητρικών συμφύσεων, χρόνιας ενδομητρίτιδας, αδενομύωσης, παρουσίας ινομυωμάτων, πάχος ενδομητρίου κ.ο.κ.

Η παρουσία υδροσαλπίγγων πρέπει να έχει αποκλειστεί.

Στα συστηματικά νοσήματα περιλαμβάνονται τα αυτοάνοσα, ο σακχαρώδης διαβήτης, νοσήματα θυροειδούς και η θρομβοφιλία.

Θεραπευτικές παρεμβάσεις

Είναι ουσιώδες η ενδομητρική κοιλότητα να είναι ομαλή και με απουσία χρόνιας ενδομητρίτιτδας. Η οιαδήποτε παθολογία αντιμετωπίζεται και αποκαθίσταται  χειρουργικά η φαρμακευτικά πριν την προγραμματισμένη εμβρυομεταφορά.

Τα αυτοάνοσα και η θρομβοφιλία αντιμετωπίζονται από ειδικό Ρευματολόγο/Αιματολόγο και πρέπει να είναι υπό αγωγή και σε ύφεση.

Η θρομβοφιλία (επίκτητη ή κληρονομική) αντιμετωπίζεται από ειδικό Αιματολόγο χωρίς ωστόσο να έχει τεκμηριωθεί η συσχέτιση της με ΠΑΕ όσο με καθ΄ ’έξιν αποβολές

Η εμβρυομεταφορά θα πρέπει να αφορά (όπου αυτό είναι εφικτό) έμβρυα σε στάδιο βλαστοκύστεων (οι οποίες έχουν φωτογραφηθεί και αξιολογηθεί με την βοήθεια τεχνητής νοημοσύνης, ΑΙ) να χρησιμοποιούνται ατραυματικοί καθετήρες και να είναι, ταχεία και ανώδυνη και με υπερηχογραφική καθοδήγηση.

Ανδρικός παράγοντας και ΠΑΕ

Η ποιότητα (χαρακτηριστικά σπέρματος) έχουν συσχετιστεί κυρίως με παλίνδρομες κυήσεις και λιγότερο με ΠΑΕ. Η επιλογή όμως των πλέον κατάλληλων (μέσω ειδικών τεχνολογιών) σπερματοζωαρίων για την μικρογονιμοποίηση στο Εργαστήριο είναι ζωτικής σημασίας. Η βελτίωση του δείκτη κατακερματισμού του DNA του σπέρματος μπορεί ενδεχομένως να βοηθήσει το πρόβλημα των ΠΑΕ, αν και η βιβλιογραφία δεν παρέχει σχετική τεκμηρίωση.

Ο παράγων έμβρυο

Ίσως ο πλέον σημαντικός παράγοντας είναι η ικανότητα του εμβρύου να εμφυτευτεί και να εξελιχθεί και η βασική προϋπόθεση είναι η φυσιολογική γενετική δομή του εμβρύου η οποία επηρεάζεται αρνητικά με την αυξανόμενη ηλικία.

Η ποιότητα όμως των εμβρύων καθορίζεται εν πολλοίς και από την ενδεδειγμένη ωοθηκική διέγερση και την συγκομιδή πολλών και ποιοτικών ωαρίων και βεβαίως από την εργαστηριακή υποδομή και εμπειρία.

Σε κάποιες περιπτώσεις ΠΑΕ είναι χρήσιμος ο προεμφυτευτικός έλεγχος (PGT-A) των εμβρύων για να διαπιστωθεί η γενετική τους αρτιότητα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ

Οι ΠΑΕ ευτυχώς αφορούν μία μικρή μειοψηφία ασθενών που όμως χρήζουν ιδιαίτερης επιστημονικής και ψυχολογικής φροντίδας και προσοχής.

Όταν το ζευγάρι χαρακτηριστεί σαν ΠΑΕ οφείλει να σταματήσει τις προσπάθειες και η θεραπευτική ομάδα να διερευνήσει σε βάθος πιθανά αίτια και να επανέλθει με τροποποιημένες και βελτιωμένες θεραπευτικές προτάσεις.

Η αντιμετώπιση των ΠΑΕ προϋποθέτει την συνεργασία μιας ομάδας επιστημόνων διαφορετικών ειδικοτήτων (γυναικολόγων, εμβρυολόγων, γενετιστών, ανασολόγων, ανδρολόγων, ψυχολόγων κοκ) και φυσικά ενός προηγμένου Εμβρυολογικού Εργαστηρίου όπως έχουμε τη χαρά να διαθέτουμε στο ΥΓΕΙΑ IVF ΕΜΒΡΥΟΓΕΝΕΣΙΣ.

Τελικά το μήνυμα είναι αισιόδοξο. Η πλειοψηφία των ζευγαριών με ΠΑΕ θα τα καταφέρει μετά τον ενδελεχή επιστημονικό έλεγχο και την εξατομικευμένη θεραπεία.