Multiple unsuccessful IVF attempts – Treatment Strategy

Γράφει ο
Ευάγγελος Μακράκης
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Ειδικός στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή, ΥΓΕΙΑ IVF ΕΜΒΡΥΟΓΕΝΕΣΙΣ

Οι πολλαπλές αποτυχίες εξωσωματικής, αποτελούν μια εξαιρετικά δυσάρεστη κατάσταση που όπως είναι ευνόητο απογοητεύει το ζευγάρι που προσπαθεί και προβληματίζει τόσο τους ιατρούς, όσο και τους εμβρυολόγους της Μονάδας. Για το πότε ένα ζευγάρι θα μπει στην ‘κατηγορία’ των πολλαπλών αποτυχιών δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία. Κάποιοι απλά θεωρούν ως πολλαπλές αποτυχίες την αδυναμία επίτευξης κύησης έπειτα από τρεις κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης κατά τους οποίους μεταφέρθηκαν έμβρυα καλής ποιότητας, κάποιοι άλλοι την αδυναμία επίτευξης κύησης έπειτα από 2-6 κύκλους κατά τους οποίους μεταφέρθηκαν πάνω από 10 έμβρυα αρίστης ποιότητας, και τέλος κάποιοι άλλοι την μη επίτευξη κύησης έπειτα από την αθροιστική μεταφορά οκτώ ή περισσοτέρων εμβρύων 4-8 κυττάρων ή πέντε ή περισσοτέρων εμβρύων σταδίου βλαστοκύστης. Σταχυολογώντας τα σημαντικότερα σημεία της ανασκόπησης αυτής καταλήγουμε στα παρακάτω βήματα:

• Τα ζευγάρια με πολλαπλές αποτυχίες θα πρέπει αντιμετωπίζονται εξατομικευμένα, με ιδιαίτερη προσοχή και φροντίδα ώστε να αναλυθούν όλες οι λεπτομέρειες σχετικά με το τι ακριβώς έχει γίνει μέχρι τώρα, τι πιθανώς λείπει, και το τι θα μπορούσε να γίνει. Στα ζευγάρια αυτά θα πρέπει να αφιερώνεται χρόνος. Το σημαντικότερο βήμα στην στρατηγική αντιμετώπισης των πολλαπλών αποτυχιών είναι να χαράξουμε την στρατηγική αυτή. Το να επαναλαμβάνονται πανομοιότυπες προσπάθειες χωρίς μελέτη και διερεύνηση δεν ωφελεί από ένα σημείο και πέρα.
• οι γυναίκες με πολλαπλές αποτυχίες θα πρέπει να υποβάλλονται σε υστεροσκόπηση και σε περίπτωση που ανευρεθεί παθολογία ενδομητρικής κοιλότητας αυτή θα πρέπει να αντιμετωπίζεται. Περισσότερα δεδομένα για την υστεροσκόπηση αναφέρονται στο σχετικό link.
• εάν σε καμία από τις προηγούμενες αποτυχίες δεν έχει διαπιστωθεί έστω και μια μικρή παροδική αύξηση της χοριακής, που να υποδεικνύει εμφύτευση, θα πρέπει να σκεφτούμε την πιθανότητα της μετατόπισης του παράθυρου της εμφύτευσης. Το ενδομήτριο μπορεί να δεχθεί ένα έμβρυο μόνο για περιορισμένο χρονικό διάστημα, που υπολογίζεται σε 48 ώρες. Αν μια βλαστοκύστη δεν βρεθεί στο ενδομήτριο κατά το διάστημα αυτό δεν υπάρχει περίπτωση να εμφυτευτεί. Κάποιες γυναίκες λοιπόν, ‘ανοίγουν΄ το παράθυρο της εμφύτευσής τους νωρίτερα ή αργότερα από το σύνηθες, με συνεπεία τις αποτυχίες εξωσωματικής. Σήμερα μπορούμε να διαπιστώσουμε αν υπάρχει μετατόπιση του παράθυρου λαμβάνοντας βιοψία από το ενδομήτριο και αναλύοντας τα γονίδια που διαφοροποιούν την έκφρασή τους κατά το διάστημα αυτό. Έτσι σε επόμενο κύκλο τροποποιούμε ανάλογα την προετοιμασία του ενδομητρίου και η επιτυχία μπορεί να έρθει
• εάν δεν έχει γίνει υστεροσαλπιγγογραφία στο πρόσφατο παρελθόν, αυτή θα πρέπει να ζητείται, γιατί η παρουσία υδροσαλπίγγων τεκμηριωμένα επηρεάζει τα αποτελέσματα της εξωσωματικής. Επί διάγνωσης υδροσαλπίγγων αυτές θα πρέπει να αφαιρούνται ή να απολινώνονται, και αυτό έχει αποδειχθεί ότι συνδυάζεται με αυξημένες πιθανότητες επιτυχίας στην ακόλουθη προσπάθεια εξωσωματικής.
• στα ζευγάρια με πολλαπλές αποτυχίες θα πρέπει να προτείνεται η μεταφορά εμβρύων στο στάδιο των βλαστοκύστεων, εφόσον αυτή δεν έχει δοκιμασθεί στο παρελθόν. Επίσης, δικαιολογημένη μπορεί να χαρακτηρισθεί και η υποβοηθούμενη εκκόλαψη, ιδίως αν η γυναίκα είναι προχωρημένης ηλικίας.
• στα ζευγάρια με πολλαπλές αποτυχίες θα πρέπει να γίνεται μια πιο λεπτομερής και όσο το δυνατόν αξιόπιστη ανάλυση του σπέρματος. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στην αξιολόγηση της κατάστασης του DNA των σπερματοζωαρίων (απόπτωση – DNA fragmentation) καθώς και στην αξιολόγηση του ποσοστού των ανωμάλων μορφών σπερματοζωαρίων. Αν διαπιστωθούν σημαντικές διαταραχές στα παραπάνω, ο άνδρας θα πρέπει να βελτιώσει τον τρόπο και τις συνήθειες ζωής του, να λάβει ισχυρή αντιοξειδωτική αγωγή, ενώ η γονιμοποίηση θα πρέπει να γίνει με ICSI και σχολαστική μέθοδο επιλογής των σπερματοζωαρίων
• η αναζήτηση ανοσολογικών και θρομβοφιλικών παραγόντων στις γυναίκες με πολλαπλές αποτυχίες δεν θα μπορούσε να αποκλεισθεί, όπως επίσης και η ανάλογη αγωγή επί ανεύρεσης κάποιου από τους παράγοντες αυτούς. Τα ζευγάρια όμως θα πρέπει να ενημερώνονται, ότι η εφαρμογή της συγκεκριμένης αγωγής δεν συνεπάγεται απόλυτα και την επίλυση του προβλήματος, την επίτευξη δηλαδή κύησης σε επόμενη προσπάθεια.
• η εφαρμογή προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών (βασικά αριθμητικών ανωμαλιών που λέγονται ανευπλοειδίες), δεν μπορεί να προταθεί ως ‘θεραπευτική’, αφού δεν είναι δυνατόν να παρέμβουμε και να διορθώσουμε τα χρωμοσώματα. Μπορεί όμως να φέρει νωρίτερα ένα θετικό αποτέλεσμα αφού κάνοντας μεταφορά μιας ελεγμένα άρτιας βλαστοκύστης η πιθανότητα εμφύτευσης ανέρχεται στο 80 %. Έτσι κερδίζουμε χρόνο και ψυχική ηρεμία. Μπορεί επίσης να προταθεί ως ‘διαγνωστική’, για να διαπιστωθεί δηλαδή αν το συγκεκριμένο ζευγάρι δημιουργεί κατά συντριπτική πλειοψηφία ανώμαλα έμβρυα, ώστε να δοθεί η κατάλληλη γενετική συμβουλή και να αλλάξει η στρατηγική αντιμετώπισής του (π.χ. χρησιμοποίηση ωαρίων δότριας). Βέβαια, πριν αποφασίσουμε την εφαρμογή προεμφυτευτικής διάγνωσης θα πρέπει να έχει προηγηθεί και ο έλεγχος των χρωμοσωμάτων του ζευγαριού (καρυότυπος) και ίσως και ο έλεγχος του ποσοστού των χρωμοσωμικών ανωμαλιών ειδικά στα σπερματοζωάρια.
• σε γυναίκες με πολλαπλές ανωμαλίες στις οποίες το πάχος το ενδομητρίου παραμένει σταθερά λεπτό κατά την εμβρυομεταφορά, η κρυοσυντήρηση των εμβρύων και η τοποθέτησή τους σε επόμενο τεχνητό κύκλο απόψυξης όπου η ανάπτυξη του ενδομητρίου έχει ευοδωθεί με ορμονικούς χειρισμούς, θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως δικαιολογημένη.

Η έρευνα στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι εντατική, φέρνοντας καθημερινά στο φως νέα δεδομένα και προτάσεις. Έτσι, το πρόβλημα των πολλαπλών αποτυχιών συνεχώς μελετάται, και είναι σίγουρο πως τα επόμενα χρόνια θα μπορούμε να προσφέρουμε περισσότερα στα ζευγάρια αυτά. Μέχρι τότε, θα πρέπει να είμαστε ειλικρινείς μαζί τους, να είμαστε προσεκτικοί στην ενημέρωσή τους, να εφαρμόζουμε αυτά που γνωρίζουμε πως τεκμηριωμένα είναι αποτελεσματικά, και πάνω απ’ όλα να τους προσφέρουμε την πολύτιμη ψυχολογική υποστήριξη.